7月28日
淮安市医疗保障局
通报第二季度
淮安市欺诈骗保典型案例
从通报的情况看
一些已被移交纪委监委处理
或移交公安机关进一步侦察
01定点医疗机构
案例1：淮安医院手足外科虚记、多记医疗费用案经查，2016年7月至2019年12月期间，淮安市淮安医院手足外科存在虚记、多记医疗费用，住院医嘱与费用清单不吻合，超限定范围用药等违规诊疗行为，涉及违规费用635764.18元。
医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、八十八条、九十四条，《淮安市淮安区医疗保险定点医疗服务协议》第四十七条第二款、第五款等规定，作出如下处理：(1)追回违规医保基金635764.18元，并扣减违约金1342314.36元;(2)对涉嫌党员干部违纪行为的线索移交纪委监委处理;(3)移交公安机关进一步侦察;(4)对医疗违规行为等问题移交卫健委处理;(5)责成医院限期整改。
案例2：淮安市楚州中医院手足外科超资质范围开展手术、医疗文书冒名签字、虚记多记医疗费用案
经查，2017年6月至2019年12月期间，淮安市楚州中医院存在违反相关政策规定收治病人，超执业资质范围开展手术治疗，医疗文书冒名签字，虚记、多记医疗费用，住院医嘱与费用清单不吻合，超限定范围用药等违规诊疗行为，涉及违规费用3537125.8元。
医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、八十八条、九十四条，《淮安市淮安区医疗保险定点医疗服务协议》第四十七条第三款、第五款等规定，作出如下处理：(1)追回违规医保基金3537125.8元，并扣减违约金1891552.35元;(2)对涉嫌党员干部违纪行为的线索移交纪委监委处理;(3)移交公安机关进一步侦察;(4)对医疗违规行为等问题移交卫健委处理;(5)责成医院限期整改。
案例3：涟水县大东卫生院医师无资质执业、不合理收费案
经查，2020年4月期间，涟水县大东卫生院存在医师无资质执业、超范围开展医疗服务、不合理收费等违规诊疗行为，涉及违规费用15.12万元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：(1)追回违规医保基金15.12万元，并扣减违约金66.05万元;(2)列为医保一般失信行为单位;(3)约谈该院负责人，责令整改。
案例4：盱眙洪山医院诱导住院案
经查，2019年期间，盱眙洪山医院存在减免个人负担、明显低于市场成本价格提供非正常医疗之外的生活服务诱导住院、挂床住院等违规行为，涉及违规费用82206.54元。
医保部门依据《社会保险法》第八十七条，《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条第六款等规定，作出如下处理：(1)追回违规医保基金82206.54元，并扣减违约金12536.82元;(2)约谈医院负责人，责令限期整改。
案例5：盱眙北大医院诱导住院案
经查，2019年期间，盱眙北大医院存在减免个人负担诱导住院问题，涉及违规费用125280.85元。
医保部门依据《社会保险法》第八十七条，《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条第六款等规定，作出如下处理：(1)追回违规医保基金125280.85元;(2)约谈医院负责人，责令限期整改。
案例6：江苏金桥有限公司医务室违规刷医保卡案
经查，2020年4月13日，金湖县江苏金桥有限公司医务室在卫健部门办理医疗机构执业许可证注销手续，之后仍然违规刷医保卡经营业务，涉及违规费用1700元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议(B)》第三十六条、四十一条规定，作出如下处理：(1)拒付违规医保基金1700元;(2)解除医药服务协议;(3)将其纳入一般失信公示。
02定点零售药店
案例7：淮安市济仁堂医药有限公司永康药房虚构销售账目违规刷医保卡案经查，2019年期间，淮安市济仁堂医药有限公司永康药房通过虚构销售账目，将生活用品等不符合基本医疗保险药品目录的医疗费用，从医保基金中予以支付，涉及违规费用16669元。
医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，作出如下处理：(1)追回违规医保基金16669元;(2)按行政处罚程序罚款33338元。
案例8：淮安市淮阴区康德药房违规刷医保卡案
经查，2019年1月至2019年6月期间，淮安市淮阴区康德药房进销存系统数据与医保系统刷卡明细清单不符，涉及违规费用4311元。
医保部门依据《淮安市淮阴区基本医疗保险定点零售药店服务协议》(2018版)第十七条第二款规定，作出扣减违规医保基金4311元处理。
案例9：淮安市淮阴区诚越大药房违规刷医保卡案
经查，2020年1月至2020年3月期间，淮安市淮阴区诚越大药房进销存系统数据与医保系统刷卡明细清单不符，涉及违规费用20277.8元。
医保部门依据《淮安市淮阴区基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十七条第二款规定，作出如下处理：(1)扣减违规医保基金20277.8元;(2)责令立即整改。
案例10: 洪泽县老百姓药房违规刷医保卡案
经查，2019年期间，洪泽县老百姓药房利用医保系统刷卡销售氨基葡萄糖钙片、百合康牌苦瓜洋参软胶囊等20多种保健品，涉及违规费用16323.3元。
医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、八十七条，《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条第一款等规定，作出如下处理：(1)追回违规医保基金16323.3元;(2)按行政处罚程序罚款40000元;(3)约谈药房负责人。
03个人
案例11：盱眙县官滩镇侍涧村居民钱某唆使他人虚假陈述骗取医保基金案经查，2020年2月2日，盱眙县官滩镇侍涧村居民钱某骑电动车撞伤同村居民姜某后，要求姜某不报警，私下了结;后在帮助姜某办理入院、出院手续时，唆使姜某作虚假陈述，将应由第三人负担的医疗费用纳入医保报销，骗取医保基金7309.97元。
医保部门依据《社会保险法》第三十条、八十八条、九十四条规定，将此案移送公安机关查处。
来源：淮安市医疗保障局
