淮安市医保基金监管典型案例通报 （2021年第三批）
一、关于定点医疗机构的典型案例（8例）案例1：淮阴区杨庄社区卫生服务中心挂床住院、冒名就医案
经查，2020年4月，淮阴区杨庄社区卫生服务中心存在部分病人不在院、住院信息上传不及时、冒名就医等违规情况，涉及违规费用40863.03元。 医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十八条、四十四条规定，《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法》第十五条、十六条、十七条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用，对冒名就医费用处五倍扣款，对挂床住院费用处二倍罚款，共计95304.44元；（2）暂停外科医保服务协议三个月；（3）扣减一名医保医师积分6分并暂停医保医师资格一个月，另分别扣减两名医保医师积分3分，两名医保医师积分1分。
案例2：淮安市云济堂诊疗有限公司（惠继成内科诊所）违规经营案
经查，2021年4月21日至2021年5月25日，惠继成内科诊所营业时间内无医师在岗，由执业护士开具处方为参保人员提供诊疗服务，涉及违规费用5957.5元。 医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》第四十三条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用5957.5元，并处两倍扣款11915元，共计17872.5元；（2）暂停医保服务协议一个月；（3）责令该诊所立即整改违规问题，建立长效管理机制。
案例3:淮安曙光医院减免住院费用案
经查，2020年，淮安曙光医院存在减免住院费用等违规问题，涉及违规费用27949.59元。 医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A）》第三十五条规定，作出如下处理：（1）追回违规费用27949.59元，并处两倍扣款55899.18元，共计83848.77元；（2）暂停内科住院病区医保医药服务协议一个月；（3）列为医保一般失信单位，公示期一年；（4）通报批评，约谈主要负责人；（5）责令该院对检查发现问题认真整改，并建立长效管理机制。
案例4：涟水军民医院骗取医保基金案
经查，2019年至2020年，涟水军民医院存在毁坏电脑医疗数据、违规集中存放社保卡、诱导住院、降低住院标准、乱收费、超标准收费等情况，涉及违规费用1416750.36元。 医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》第二十四条、第四十三条、第四十七条、《淮安市医疗保障信用管理试行办法》第十一条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法》第十四条规定，作出如下处理：（1）追回违规费用1416750.36元，并处二倍罚款2833500.72元，共计4250251.08元；（2）暂停医保服务协议六个月；（3）列为医保严重失信单位；（4）分别扣减两名医保医师积分12分，并暂停医保医师资格一年；（5）责令该院对违规行为限期整改；（6）对“军民医院蓄意毁坏电脑、涉嫌骗保”问题移交县卫健委处理
案例5：盱眙县观音寺镇卫生院挂床住院、医疗服务不规范案
经查，2021年4月，盱眙县观音寺镇卫生院存在挂床住院，不合理用药等违规情况，涉及违规费用1458.72元。 医保部门根据《社会保险法》第八十七条、《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》第四十三条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用1458.72元，并处二倍罚款2917元，共计4375.72元。（2）责令立即整改违规行为；（3）案件处理结果抄送县纪委监委及卫健部门。
案例6：淮安经济技术开发区怡景园社区卫生服务站目录对照错误案
经查，2020年1月-2021年7月，淮安经济技术开发区怡景园社区卫生服务站医保药品目录、诊疗目录对照混乱，将“血常规”对照成药品进行收费，同时无法提供相应的“进、销、存”数据，涉及违规费用5814元。 医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》第四十三条，作出如下处理：（1）追回违规医保基金5814元，并处二倍扣款11628元，共计17442元；（2）暂停医保服务协议三个月。
案例7：淮安三淮牙知道口腔门诊部有限公司目录对照错误案
经查，2020年1月-2021年2月，淮安三淮牙知道口腔门诊部有限公司医保药品目录、诊疗目录对照混乱，将“爱尔创全瓷”对照成“根管治疗”收费，涉及违规费用15600元。 医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》第四十三条，作出如下处理：（1）追回违规医保基金15600元，并处二倍扣款31200元，共计46800元；（2）暂停医保服务协议一个月；（3）约谈诊所负责人。
案例8：淮安梅平新区门诊部目录对照错误案
经查，2020年1月-2021年2月，淮安梅平新区门诊部医保药品目录、诊疗目录对照混乱，将药品对照成“体检”项目收费，涉及违规费用5651.09元。 医保部门依据《2021年度淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》（B）第四十三条，作出如下处理：（1）追回违规医保基金5651.09元，并处二倍扣款11302.18元，共计16953.27元；（2）暂停医保服务协议一个月。
二、关于定点零售药店的典型案例（6例）
案例1：淮阴区富豪药房违规刷医保卡案
经查，2021年1月至4月，淮阴区富豪药房经营场所摆放化妆品、生活用品，医保刷卡数据大于市场监管GSP系统销售数据，涉及违规医保基金9669元。 医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）》第二十九条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用9669元，并处两倍扣款19338元，共计29007元；（2）暂停医药服务协议一个月。
案例2:淮安广济医药连锁有限公司洪泽健康路店违规刷医保卡案
经查，2020年9月至4月，广济药房洪泽健康路店刷卡销售龟龄集、健脾八珍糕、静心口服液、气血康口服液、肾宝片、避孕套、鹿茸粉、鹿茸片等8种不属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的医保支付范围项目，涉及违规医保基金4647.5元。 医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，作出如下处理：追回违规费用4647.5元，并处一倍扣款4647.5元，共计9295元。
案例3:江苏益丰大药房连锁有限公司洪泽步行街店违规刷医保卡案
经查，2020年9月至4月，益丰大药房洪泽步行街店刷卡销售静心口服液、气血康口服液、肾宝片等3种不属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的医保支付范围项目，涉及违规医保基金7848.2元。 医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，作出如下处理：追回违规费用7848.2元，并处一倍扣款7848.2元，共计15696.4元。
案例4：淮安新世纪医疗连锁有限公司盱眙千秋药房拒不配合检查案
经查，2021年7月19日，淮安新世纪医疗连锁有限公司盱眙千秋药房在医保部门开展现场检查工作中，未在规定时间内向医保部门提供相关材料，拒绝配合医保部门开展检查工作。 医保部门依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）》第三十条规定，作出如下处理：解除该药房医保服务协议。
案例5：盱眙爱心大药房无处方销售处方药案
经查，2021年5月，盱眙爱心大药房存在无处方销售处方药、进销存数据不符、非本人刷卡无代购人信息备案、未按协议要求分类分区摆放药品等违规情况。 医保部门依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第二十八条，作出如下处理：（1）暂停医保服务协议一个月；（2）责令立即整改违规行为；（3）案件处理结果抄送市场监督部门。
案例6:金湖县本草药房违规刷医保卡案
经查，2019年1月至3月，金湖县本草药房医保刷卡数据大于市场监管GSP系统销售数据，社会保障卡购药与现金购买价格不一致，现场抽查实时库存存在差异，涉及违规金额3644元。 医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）》第二十八条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用3644元，并处两倍扣款7288元，共计10932元；（2）暂停医保服务协议一个月。
来源：淮安市医保局
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